Цимбалюк І. Л. Фактори серцево-судинного ризику у пацієнтів з тиреотоксикозом. Частина 2

Цимбалюк І. Л. 

Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика (м. Київ)

 

 Згідно отриманих результатів ДМАТ особливістю добового профілю АТ в групі 1 було достовірне (р<0,05) підвищення показників добової варіабельності (для тСАТ на 26,6%, для тДАТ на 17,7%) переважно в денний час (для дСАТ на 20,9%, для дДАТ на 15,4%) порівняно з пацієнтами групи 2. При цьому, показники нСАТ були вищими на 11,3%, а показники нДАТ достовірно не відрізнялись порівняно з відповідними показниками пацієнтів групи 3. Група 1 характеризувалась не тільки більш високими значеннями САТ, але й більшою тривалістю його підвищення. Так, індекс часу  - ІЧ тСАТ і індекс навантаження тиском - ІП тСАТ у пацієнтів цієї групи були достовірно вищими відповідно на 24,8% і 43,4%, ніж у хворих групи 3. Отримані у дослідженні результати підтверджені даними інших авторів [4,5].

В групах пацієнтів з ТТ зафіксовано також збільшення ЧСС (на 26,8% та 36,8% р<0,05) порівняно з групою пацієнтів з АГ без ТТ та ГХ ІІ ступеня.

Підвищення САТ при ТТ пов’язано із значною стимуляцією симпатичної нервової системи та формуванням гіпердинамічного синдрому, який виявляється підвищенням фракції викиду ЛШ, збільшенням ЧСС та об’єму циркулюючої крові [1,2,4,6,8]. Зниження ДАТ при ТТ пов’язано з прямою дією надміру гормонів ЩЗ на гладеньку мускулатуру судин та розширення їх, зменшення загального периферичного судинного опору, активацією ренін-ангіотензин-альдостеронової системи [3,4,9]. Вплив ТТ на вегетативну нервову систему проявляється у значному посиленні симпатичного та пригніченні парасимпатичного відділу, що впливає на зміну варіабельності добового профілю АТ [3,5,9,10]. Встановлено, що недостатнє або надмірне зниження рівня АТ у нічний час та збільшення ЧСС тісно корелює з високим ризиком кардіоваскулярних  ускладнень[1,2,6,8,9].

При аналізі показників морфо-функціонального стану серця було виявлено ознаки ремоделювання ЛШ у 85 (68,5%) хворих. Розміри ЛП були достовірно більшими у пацієнтів з ТТ (3,8 ± 0,4 см у групі 1 та 3,9 ± 0,5 см у групі 2), ніж у пацієнтів контрольної групи (3,1 ± 0,6 см, р<0,05). Також виявлено збільшення розмірів і об’ємів ЛШ у пацієнтів груп 1 та 2: КСР (3,5 ± 0,6 см та 3,6 ± 0,6 см, відповідно 2,9 ± 0,6 см р<0,05 у осіб контрольної групи), КДР : (5,06 ± 0,6 см та 5,6 ± 0,6 см відповідно 4,06 ± 0,6 см р<0,05 у осіб контрольної групи), КДО (129,2 ± 29,3 мл та 133 ± 29,7 мл відповідно 110,2 ± 2,9 мл у осіб контрольної групи, р<0,05) і КСО ЛШ (48,7 ± 13,2 та 49,4 ± 14,9 мл в групі 1 та 2 порівняно з 37,4±1,7 мл у осіб контрольної групи, р<0,05), ФВ ЛШ у пацієнтів 1 та 2 груп і склала 62,3 ± 7,8 та 63 ± 6,4% відповідно 58,6 ± 7,8% у осіб контрольної групи (р<0,05) (Табл. 2). 

 Таблиця 2

Зміни морфо-функціонального стану серця у пацієнтів 1, 2 та контрольної груп

Показник

Група 1

(n=32)

Група 2

(n=33)

Контрольна група (n=20)

ММ ЛШ, г

198 ± 56,4

200 ± 56,6

196 ± 56,4

іММ ЛШ, г/м2

108,4 ± 26,3

113,5 ± 33,4

108,6 ± 28,3

ЛП, см

3,8 ± 0,4

3,9 ± 0,5#

3,1 ± 0,6

МШП, см 

1,27 ± 0,09#

1,3 ± 0,05#

1,29 ± 0,2

ЗС ЛШ, см

1,27 ± 0,08#

1,3 ± 0,05#

1,28 ± 0,15

ВТС, см

0,34 ± 0,3

0,21 ± 0,3*#

0,46 ± 0,3

КСР, см

3,5 ± 0,6

3,6 ± 0,6#

2,9 ± 0,6

КДР, см

5,06 ± 0,6

5,6 ± 0,6*#

4,06 ± 0,6

КСО, мл

48,7 ± 13,2

49,4 ± 14,9#

37,4±1,7 

КДО, мл

129,2 ± 29,3

133 ± 29,7#

110,2±2,9 

ФВ, %

62,3 ± 7,8

63 ± 6,4#

58,6 ± 7,8

Е/А

1,01 ± 0,37

1,05 ± 0,02

1,0 ± 0,01

Примітки: ММ – маса міокарда, ЛШ – лівий шлуночок, ЛП -  ліве передсердя, МШП – міжшлуночкова перегородка,  ЗС ЛШ – задня стінка лівого шлуночка, ВТС – відносна товщина стінки, КСР - кінцево-систолічний розмір, КДР - кінцево-діастолічний розмір, КСО - кінцево-систолічний об’єм, КДО - кінцево-діастолічний об’єм, ФВ – фракція викиду,  Е/А – співвідношення максимальної швидкості кровотоку в фазу раннього наповнення ЛШ до максимальної швидкості кровотоку в фазу передсердної систоли

# -різниця достовірна відносно групи контролю, р<0,05

* - різниця показників достовірна порівняно з групою 1, р<0,05.


У пацієнтів обох груп виявлено ознаки ексцентричної КМП, про що свідчило потовщення МШП та ЗС ЛШ і дилатація ЛП, збільшення КСО і КДО. Діастолічна дисфункція ЛШ спостерігалась на всіх етапах розвитку тиреотоксичної КМП та була додатковим фактором ризику серцево-судинних ускладнень.

Отже, у пацієнтів з ТТ були виявлені такі фактори серцево-судинного ризику: АГ у 62 (87,3%) пацієнтів в групі 1 та у 46 (86,8%) пацієнтів в групі 2, екстрасистолія у 32 (45,1%) пацієнтів в групі 1 та 31 (58,5%) пацієнт в групі 2), МА (29 (40,8%) пацієнтів в групі 1 та у 31 (58,5%) пацієнта в групі 2, тиреотоксична КМП у 35 (49,3%) пацієнтів в групі 1 та у 36 (67,9%) пацієнтів в групі 2, СН у 25 (35,2%) пацієнтів групи 1 та у 31 (58,5%) пацієнта групи 2. На малюнку 1 представлені данні поширення факторів серцево-судинного ризику серед пацієнтів обох груп.

 

Примітки: АГ – артеріальна гіпертензія, МА – миготлива аритмія, ЕС – екстрасистолія, КМП – кардіоміопатія, СН – серцева недостатність

Щодо сили кореляційного зв’язку серцево-судинних ускладнень, у пацієнтів обох груп відмічається дуже сильний кореляційний зв'язок з МА (φ=0,7, р<0,001), відносно сильний кореляційний зв'язок із тиреотоксичною КМП та СН (φ=0,47, р<0,001) (Табл. 3).

 

 


Таблиця 3

Фактори серцево-судинного ризику у пацієнтів з ТТ

Фактор ризику

Хі-квадрат, χ2

Сила зв'язку, φ

Відносний ризик

95% довірчий інтервал

нижній

верхній

АГ

4,3

0,29

1,25

1

1,56

МА

26,4

0,7

4,0

1,97

8,2

ЕС

0,99

0,14

1,4

0,5

1,2

КМП

11,1

0,46

1,93

1,25

2,98

СН

5,5

0,3

1,8

1,0

2,98

ДД

2,59

0,21

1,98

1,07

3,66

Примітки: АГ – артеріальна гіпертензія, МА – миготлива аритмія, ЕС – екстрасистолія, КМП – СН – серцева недостатність, ДД – діастолічна дисфункція


Висновки

Поєднання АГ з ТТ супроводжувалось достовірно більш значимим підвищенням рівня САТ і пульсового артеріального тиску (ПАТ), варіабельності САТ і ДАТ переважно в денний час, зниженням рівня ДАТ та призводило до збільшення індексу часу гіпертензії, частки несприятливих типів добового ритму САТ і ДАТ на фоні збільшення ЧСС, що асоціювалось із значним погіршенням перебігу ТТ та підвищувало ризик СС ускладнень у даної когорти пацієнтів. 

1. Ознаками тиреотоксичної КМП були ГЛШ ексцентричного типу, дилатація порожнин серця, особливо ЛП, посилення систолічної функції та виникнення діастолічної дисфункціїї ЛШ. 

2. Згідно отриманих результатів, виникнення у пацієнтів МА збільшує ризик СС ускладнень у 4 рази (φ=0,7, ДІ 1,97 – 8,2, р<0,001), тиреотоксичної КМП у 2 рази (φ=0,46, ДІ 1,25 – 2,98), СН у 1,8 раз (φ=0,3, ДІ 1,8 – 2,98, р<0,001), діастолічної дисфункції ЛШ у 1,98 рази (φ=0,21, ДІ 1,07 – 3,66, р<0,04) та АГ у 1,25 рази (φ=0,29, ДІ 1 – 1,56, р<0,04). 

 
 

 Цимбалюк Ірина Леонідівна - асистент кафедри терапії, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), 02222, м. Київ, вул. Сабурова, 18, кв. 246, тел. (044) 272-28-75, 093-633-75-24, www.irynacb1@rambler.ru.