Цимбалюк І. Л. Фактори серцево-судинного ризику у пацієнтів з тиреотоксикозом. Частина 1

 

Цимбалюк І. Л. 

Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика (м. Київ)

 

 

 Обстежено 124 пацієнта з клінічно та лабораторно доведеним тиреотоксикозом. До 1-ї групи включено 71 (57,3%) хворий дифузним токсичним зобом, до 2-ї групи - 53 (42,7%) хворих з багатовузловим токсичним зобом, групу порівняння склали 20 пацієнтів з гіпертонічною хворобою ІІ стадії, 2 ступеня. Встановлено, що факторами серцево-судинного ризику у пацієнтів з тиреотоксикозом є артеріальна гіпертензія, миготлива аритмія, тиреотоксична кардіоміопатія та серцева недостатність. Досліджено, що виникнення у пацієнтів миготливої аритмії збільшує ризик серцево-судинних ускладнень в 4 рази (φ=0,7, ДІ 1,97 – 8,2, р<0,001), тиреотоксичної кардіоміопатії у 2 рази (φ=0,46, ДІ 1,25 – 2,98), серцевої недостатості у 1,8 раз (φ=0,3, ДІ 1,8 – 2,98, р<0,001), діастолічної дисфункції лівого шлуночка у 1,98 рази (φ=0,21, ДІ 1,07 – 3,66, р<0,04) та артеріальної гіпертензії в 1,5 разів (φ=0,29, ДІ 1 – 1,56, р<0,04).

Поширеність ендокринних захворювань в Україні за останні 5 років зросла на 13% та досягла 3 428 792 особи в 2013р, при цьому захворюваність на тиреотоксикоз (ТТ) становить 4% та досягла 57 650 осіб на 100 тис. населення [1,2]  Ускладнення з боку серцево-судинної системи (ССС) виникають у 30% пацієнтів, часто виявляються в дебюті захворювання, визначаючи довготривалий прогноз та ступінь інвалідізації осіб працездатного віку [1,2,4,6]. Предикторами ускладнень з боку ССС є розвиток артеріальної гіпертензії (АГ), гіпертрофії міокарду лівого шлуночку (ЛШ), дилятації порожнин серця, систолічної і діастолічної дисфункції ЛШ, тахікардії та аритмій [3,5,7,8,9]. Всі ці ускладнення призводять до розвитку тиреотоксичної кардіоміопатії (КМП) та серцевої недостатності (СН) в фіналі захворювання, визначаючи якість життя пацієнтів. Однак, вплив факторів серцево-судинного ризику на ступінь ураження ССС при ТТ недостатньо вивчений. Саме тому метою нашого дослідження було дослідити фактори серцево-судинного ризику у пацієнтів з ТТ.

Матеріали і методи дослідження

Обстежено 124 пацієнта з ТТ, які знаходились на лікуванні у Київському міському клінічному ендокринологічному центрі в 2012-2014 роках. Медіана (Ме) тривалості захворювання на ТТ складала 4 роки (міжквартильний інтервал (Q25-Q75) [2-8]). Серед обстежених було 115 (76,3%) жінок та 9 (23,7%) чоловіків. Для виконання завдань дослідження усі пацієнти були розподілені на 2 групи. У 1 групу увійшов 71 пацієнт з діагнозом дифузний токсичний зоб (ДТЗ), а до 2-ї групи 53 пацієнти з діагнозом багатовузловий токсичний зоб (БВТЗ). Групу контролю склали 20 пацієнтів з гіпертонічною хворобою (ГХ) ІІ стадії. Ступінь артеріальної гіпертензії (АГ) та характер змін добового профілю артеріального тиску (АТ) встановлювались шляхом проведення добового моніторування артеріального циклу (ДМАТ). 

Діагноз ТТ був підтверджений лабораторно на основі зниження рівня тиреотропного глобуліну (ТТГ) < 0,1 mIU/l (нормальні значення 0,27–4,2 mlU/ml) та високого рівня сироваткового вільного Т3 (нормальне значення 2,02 – 2,43 pg/ml) та вільного Т4 (нормальне значення 0,93–1,71 ng/dl), що асоціювався із зміною, принаймні, ще двох параметрів: збільшення рівня антитіл до рецепторів ТТГ (нормальний рівень <1,58 IU/l) та рівня антитіл до тиреоїдної пероксидази (АТ-ПО) (нормальний рівень <34 IU/ml). Рівень гормонів оцінювали за допомогою аналізатора Cobas E 411 (Roshe Diagnostics GmbH, Germany). Всім пацієнтам проводили УЗД щитовидної залози (ЩЗ) для встановлення діагнозу та по досягненні стійкого еутиреоїдного стану. Об’єм ЩЗ визначали за допомогою УЗД на апараті Sonoline Sienna з датчиком 3,5–7,5 MHz (Siemens, Germany) за Mikki, вважаючи за норму об’єм кожної долі до 10 см3. Критеріями ускладнень з боку ССС були: наявність АГ, тиреотоксичної КМП, аритмій (екстрасистолії і миготливої аритмії) та СН. Запис електрокардіограми (ЕКГ) в 12 відведеннях проводили з використанням електрокардіографа ЮКАРД-200 (UTAC, Україна). 

Стан інтракардіальної гемодинаміки досліджувався на ультразвуковому сканері En Visor C (Philips, США) секторним датчиком 2-4 МГц в стандартних позиціях з використанням М-, 2D- режимів та імпульснохвильової допплерографії. Визначали кінцево-систолічний (КСР, см) і кінцево-діастолічний (КДР, см) розміри, кінцево-систолічний (КСО, мл) і кінцево-діастолічний (КДО, мл) об’єми та фракцію викиду (ФВ, %) ЛШ. Оцінювали розмір лівого передсердя (ЛП, см), товщину міжшлуночкової перегородки (ТМШП, см) і товщину задньої стінки лівого шлуночка (ТЗС ЛШ, см). В імпульсному режимі визначали максимальну швидкість кровотоку в фазу раннього наповнення ЛШ (Еm, м/с), в фазу передсердної систоли (Аm, м/с) та їх співвідношення (Еm/Аm, ум. од.). Індекс маси тіла (ІМТ) розраховували за формулою: маса тіла в кг / (зріст в м2). Площа поверхні тіла (ППТ) визначалась за формулою Мостеллер (12). Масу міокарда (ММ) ЛШ розраховували за методом R. M.Lang: 

ММ ЛШ (г) = 0,8 х (1,04 [(КДР+ТЗСЛШ+ТМШП)3–(КДР)3])+0,6 г

згідно Европейським рекомендаціям 2011 року [11]. Індекс маси міокарда (ІММ ЛШ) визначали як відношення ММ ЛШ до ППТ. Критерієм ГЛШ вважали збільшення іММ ЛШ >125 г/м2 для чоловіків та > 110 г/м2 для жінок. 

Відносну товщину стінок (ВТС) ЛШ розраховували як ВТС = (ТМШП+ТЗСЛШ)/КДР. За нормальне значення вважали поєднання ІММ ЛШ ≤ 115 г/м2 та ВТС ЛШ ≤ 0,42 (Саідова М. А., Салтикова М. М., 2008). Виділяли наступні типи геометрії ЛШ: нормальна геометрія: ІММ ЛШ в межах норми, ВТС ЛШ ≤ 0,42; концентричне ремоделювання ІММ ЛШ в межах норми, ВТС ЛШ ≥ 0,42; концентрична ГЛШ: ІММ ЛШ: >норми, ВТС ЛШ ≥ 0,42 та ексцентричну гіпертрофію, якщо ВТС ЛШ ≤ 0,42 при збільшенні ММ ЛШ.

Статистичний аналіз і обробку одержаних результатів проводили на ПК з використанням пакета прикладних програм STATISTICA 6.0 та MS Excel XP. Центральна тенденція та варіація показників позначались як Ме [Q25-Q75], де Ме – медіана, Q25 та Q75 – верхній та нижній квартилі відповідно, оскільки розподіл більшості параметричних показників не було нормальним (за результатами W-тесту Shapiro-Wilk). Порівняння кількісних показників у двох незалежних групах здійснювали за допомогою критерію Манна – Уїтні та Краскала Уолліса, вважаючи достовірним результат р<0,05. В залежних групах використовувався критерій знакових рангів Уілкоксона. Для оцінки значимості відмінностей використовували Хі квадрат Пірсона, для оцінки сили зв'язку – критерій Фішера. В динаміці порівняння проводились з використанням критерію Уілкоксона. Інтерпретація значень критеріїв φ і V Крамера згідно рекомендаціям Rea & Parker. 

Результати дослідження та їх обговорення.

ТТ середнього ступеня тяжкості був виявлений у 4 (3,2%) пацієнтів, тяжкий у 120 (96,8%) осіб. Середній вік хворих склав 45,95 ± 12,5 (від 36,5 до 53,7) років. 

За результатами ДМАТ АГ 1 ступеня було зареєстровано у 14 (33,3%), 2 ступеня – у 28 (66,7%) осіб. Проводилось порівняння середньодобового (т), денного (д) та нічного (н) показників АТ. В групі 1 виявлено статистично достовірно (р<0,05) вищі показники тСАТ (на 7,3%), дСАТ (на 8,7%), нСАТ (на 5,3%) і тПАТ (на 12,7%). Показники тДАТ також були вищими (для тДАТ на 17,7%) за рахунок переважно денних показників (для дДАТ на 15,4%) порівняно з пацієнтами групи 2. Було виявлено достовірне (р<0,05) збільшення ЧСС (на 26,8% та 36,8%) у пацієнтів 1 і 2 груп в порівнянні з пацієнтами 3 групи, що можна розглядати як прояв гіперкінетичного синдрому. В групі 1 зафіксоване підвищення тДАТ (на 10%) у порівнянні з групою 2 та достовірне зниження рівня тДАТ (на 9,3%) у порівнянні з пацієнтами 3 групи. В групі 1 порівняно з групою 3 відмічалось достовірне збільшення частки осіб з порушеним добовим ритмом САТ (на 30,5%) і ДАТ (на 22,4%) за рахунок збільшення кількості гіпер-діперів і нон-діперів (табл. 1).

Таблиця 1

Динаміка показників ДМАТ у пацієнтів з ТТ і АГ та без АГ

Показник

Група 1

(n=42)

Група 2

 (n=20)

Група 3

(n=30)

тСАТ, мм рт. ст.

153,7±1#

130±9,4

143,3±3

тДАТ, мм рт. ст.

78,1±0,5*#

70,1±5,2

86,2±0,7

тПАТ, мм рт. ст.

63,8±1,2*#

59,9±7,1

56,6±1,2

дСАТ, мм рт. ст.

157,2±1

127,6±3

144,6±4

дДАТ, мм рт. ст.

83,9±0,7*#

68,8±5,7

92,5±0,8

нСАТ, мм рт. ст.

141,9±1#

120,2±8,75

135,1±1,6

нДАТ, мм рт. ст.

74,3±1,1

63,6±5,93

78,4±1,0

Ст. відх. тСАТ, мм рт. ст.

19,2±0,5*#

14,1±3

15,7±0,3

Ст. відх. тДАТ, мм рт. ст.

13,0±0,4*#

10,7±3,95

11,4±0,3

Ст. відх. дСАТ, мм рт. ст.

17,9±0,4*#

14,1±3,07

14,8±0,4

Ст. відх. нСАТ, мм рт. ст.

14,1±0,5*#

9,7±3,27

12,5±0,5

Ст. відх. дДАТ, мм рт. ст.

13,5±0,4*#

10,7±3,95

11,7±0,3

Ст. відх. нДАТ, мм рт. ст.

11,2±0,5

9,6±0,2

10,7±0,5

ІЧ тСАТ, %

93,5±1,7*#

66,1±20,7

74,9±2,4

ІЧ тДАТ, %

62,8±2,5

58±2,3

60,2±2,7

ІП тСАТ, мм рт. ст.

584,1±27,4*#

362,6±10,2

407,4±32,1

ІП тДАТ, мм рт. ст.

216,8±17,9

178,5±2,5

184,5±13,7

ЧСС, уд/хв

89,0±1,4*#

96±12,7

70,2±1,1

Примітки: тСАТ – середньодобовий систолічний артеріальний тиск, дСАТ - денний та нСАТ- нічний діастолічний артеріальний тиск; тДАТ - середньодобовий діастолічний артеріальний тиск, дДАТ - денний та, нДАТ- нічний діастолічний артеріальний тиск; Ст. відх. – стандартне відхилення, ІЧ – індекс часу, ІП – індекс навантаження тиском; ЧСС – частота серцевих скорочень

* – різниця показників достовірна порівняно з групою 2, p<0,05, 

# - різниця показників достовірна порівняно з групою 1, p<0,05