Н.І. Швець, І.Л. Цимбалюк. Особливості клініко - функціонального стану серцево-судинної системи при тиреотоксикозі

З часів описання К. Грейвсом (Пері) у 1825 році клінічної картини гіпертиреозу минуло багато часу, але підвищена увага науковців та практичних лікарів до цієї проблеми у всьому світі та в Україні не зменшується з багатьох причин. Актуальність теми захворювань щитоподібної залози зумовлена зростанням їх кількості у світі та в Україні зокрема за останні 5 років [1], а також тим, що сумарна частота різних форм патології щитоподібної залози навіть поза зонами зобної ендемії становить близько 20% від загальної захворюваності [36]. У США та Англії частота нових випадків хвороби Грейвса варіює від 30 до 200 на 100 тис. нас. в рік, що становить 0,5% від загальної популяції [35, 41]. На тлі загальносвітового зростання захворювань ендокринної системи за останні 5 років, захворюваність в Україні зросла на 6%, а кількість хворих на ТТ в 2011р. становила 55311 осіб [34]. Статистичні дані в засвідчили, що в Україні захворюваність на ТТ зростає не тільки в регіонах з дефіцитом йоду (Івано-Франківська, Львівська та Закарпатська області),- там він конкурує з багатовузловим нетоксичним зобом, раком ЩЗ та ін. В регіонах, де не спостерігається вираженого дефіциту йоду, простежується висока кореляція ТТ разом з іншими захворюваннями автоімунного характеру, такими, як ревматоідний поліартрит, СЧВ, деформуючий остеоартроз та ін. Це Донецька, Дніпропетровська, Вінницька, Харківська, Київська області та м. Київ [34]. 

Хвороба Грейвса (ХГ, хвороба Базедова, дифузний токсичний зоб, тиреотоксикоз) – найбільш поширене захворювання щитоподібної залози автоімунного ґенезу, виникненню якого сприяють багато різноманітних чинників, який клінічно проявляється ураженням щитоподібної залози (ЩЗ) з розвитком синдрому ТТ, що включає поліорганну патологію : тиреотоксичну кардіоміопатію, офтальмопатію, притібіальну мікседему.

Основою захворювання є гіперфункціональний стан ЩЗ, що характеризується посиленим поглинанням йоду та приєднанням його до молекули тирозину. Другою характерною ознакою ТТ являється те, що синтезований тироксин мобілізується із колоїду за допомогою протеолітичного ферменту під впливом тиреотропного гормону [33, 37, 39]. За принципом зворотнього зв’язку, а також в зв’язку з надлишком гормонів ЩЗ (вільного Т3 та Т4) в крові, які інактивують ТТГ по мірі виконання його своєї функції, класичним проявом ТТ являється низький рівень ТТГ та високі рівні вільного Т3 та (або) вільного Т4, а також підвищення титру антитіл до рецепторів ТТГ (Феллінгер,1936р., Хертц та співроб. 1936р.).

Класична «Мерзебурзька тріада» (зоб, тахікардія, екзофтальм) зустрічається у 55% пацієнтів. Традиційно, хворіють більше жінки, ніж чоловіки, захворювання зустрічається в любому віці [37].

Самими важливими, складними та невивченими до кінця симптомами при ТТ являються симптоми ураження серцево-судинної системи. Ще Мебіус в 1886 році висловив думку про те, що хворі на ТТ «страждають серцем та помирають від серця». 

Більшість авторів [3, 7, 9, 19, 21, 23, 36] повязують клінічні ефекти ТТ з дією надлишку гормонів ЩЗ на симпатичну нервову систему. Внаслідок цього виникають тахікардія, артеріальна гіпертензія, аритмії, розвивається кардіоміопатія та серцева недостатність. Найновіші данні фізіологів свідчать про те, що кожен з гормонів ЩЗ та їх похідних – і Т3, і Т4 – мають полівалентну дію через власні точки всередині клітини [40].

Однією з особливістей ТТ являється зміни гемодинаміки в достатньо короткі терміни часу з розвитком гіперкінетичного синдрому, який і проявляється тахікардією, збільшенням частоти серцевих скорочень (ЧСС), хвилинного об’єму крові, зниженням загального периферичного опору [22, 23, 25, 26]. Відомо, що в основі гіперфункції серця при ТТ є збільшення скоротливості міокарду, обумовлене низкою причин:

  1. Пряма дія на кардіоміоцити виявляється через нуклеарні та екстрануклеарні механізми. Нуклеарний заключається у зв’язуванні Т3 зі специфічними рецепторами кардіоміоцита, що підвищує синтез контрактильних протеїнів та збільшення швидкості скорочення, а також призводить до розвитку гіпертрофії лівого шлуночку. В результаті знижується ефективність скорочення та збільшується енергетична вартість процесу «збудження –скорочення». Екстрануклеарний механізм дії регулює транспорт амінокислот, глюкози, катіонів через плазматичну мембрану клітини впливом гормонів ЩЗ на різні органели (мітохондрії), спеціалізовані функції плазматичної мембрани, біохімічні процеси, що протікають в цитоплазмі [19]. Важливе значення у розвитку негативного впливу на серцевий мяз має збільшення кількості бета адренорецепторів під безпосереднім впливом надлишку Т3 в міокарді без зміни їх структури, що сприяє підвищенню чутливості його до катехоламінів [19, 20, 25]. Тому патогенетичним лікуванням ТТ являється призначення бета адреноблокаторів на ряду із терапією тиреостатиками [25, 26].
  2. Спостерігалось суттєве підвищення кількості циркулюючих ендотеліоцитів та аутоімунних комплексів, що пов’язано з посиленням ураження ендотеліальних клітин та розвитком імунопатологічних змін [10, 19, 20].
  3. Трийодтиронін знижує системний судинний супротив, розширюючи резистивні артеріоли за рахунок релаксації судин гладкомязевих клітин, в результаті чого підвищується серцевий викид [40, 41]. В результаті зниження системного судинного опору виникають зміни перфузії нирок, що, в свою чергу, стимулює систему ангіотензин – альдостерон, реабсорбцію натрію в нирках та збільшення об’єму циркулюючої крові. Певне значення придають підвищенню натрій уретичного пептиду. Результатом цих змін є підвищення переднавантаження, що сприяє подальшому збільшенню серцевого викиду та виникненню систолічної артеріальної гіпертензії у ряда хворих [31, 32].

Дослідження останніх років підтвердили важливість розуміння патогенетичного впливу надлишку гормонів ЩЗ на серцево – судинну систему.

Особливості АГ при ТТ.

 Артеріальна гіпертензія – одне з найчастіших ускладнень ТТ. Вона діагностується у 25-30% пацієнтів [23, 34], являється вторинною та має систоло – діастолічний характер [34]. Особливістю АГ при ТТ є підвищення систолічного АТ (САТ) до 160 – 170 мм рт ст. при нормальному або зниженому діастолічному АТ (ДАТ), що приводить до значного збільшення пульсового АТ (ПАТ). Дослідження останніх років виявили, що АГ при ТТ є АГ ендокринного та змішаного ґенезу (при наявності в анамнезі гіпертонічної хвороби). При цьому у пацієнтів без АГ в анамнезі виявлялась АГ І – ІІ ступеню, а при наявності в анамнезі гіпертонічної хвороби, ступінь її збільшувався до ІІ та ІІІ відповідно [12-15, 22]. При цьому попередньо призначена антигіпертензивна терапія виявилась неефективною без корекції ТТ. Більшістю авторів доведено, що предикторна роль рівня АТ при ТТ заключається у зменшенні товщини комплексу інтима – медіа через 1 рік після призначення комплексного лікування. Виявлено також, що збільшення жорсткості судинної стінки (на прикладі сонних артерій) не залежить від віку та ЧСС. Крім того, гормони ЩЗ впливають на ендотелій клітини, який продукує вазоактивні речовини, до прикладу, оксид азоту [23,24]. Отримані данні свідчать, що при ТТ прояви ремоделювання сонних артерій тісно пов’язані з ремоделюванням серця [4, 5].

 У пацієнтів похилого віку в 10 – 15% випадків реєструється миготіння та тріпотіння передсердь в дебюті захворювання. Дуже часто найперші кардіальні сиптоми ТТ обмежуються тільки тахікардією. В цієї кагорти пацієнтів інші ознаки ТТ можуть бути відсутніми можливо внаслідок споріднених змін адренергічної активності по мірі старіння. Під час розвитку миготливої аритмії наявність кардіальних симптомів може розширюватись, вказуючи на прискорений розвиток серцевої недостатності [29-30].

 Звертають на себе увагу дослідження, пов’язані з визначенням прогнозів та ризиків, пов’язаних з АГ у пацієнтів після консервативного та оперативного лікування ТТ. Традиційно вважається, що після консервативного або оперативного лікування ТТ АГ повертається до норми. Однак, після усунення ТТ при строках спостереження до 3 років виявилось, що періодичне підвищення АТ до патологічних цифр, гіпертонічні кризи та гіпертрофія лівого шлуночку діагностувались у 35% пацієнтів, які потребували гіпотензивної терапії. Отримані данні свідчать про те, що у хворих на ТТ, очевидно, спрацьовують декілька патогенетичних механізмів, що сприяють розвитку та виявленню вже існуючої прихованої АГ. Це патологічна реакція прекапілярного русла, яка виявляється холодовою пробою, порушення обміну натрію, що проявляється затримкою його в організмі та патологічна реакція нирок на гостре сольове навантаження [38]. Цим уявленням відповідає і підвищення активності калікреін – кінінової системи нирок у цих хворих після ліквідації ТТ [1 – 2, 12 – 15, 27].

Гіпертрофія лівого шлуночку при тиреотоксикозі.

В світлі профілактики серцево – судинних захворювань, в літературі велика увага приділяється аналізу вкладу різноманітних факторів у розвиток та характер гіпертрофії лівого шлуночку при ТТ. Так О. Бабенко та групою авторів отримані результати, які визначили, що гіпертрофія лівого шлуночку при ТТ розвивається у 22,4%, причому найхарактернішими видами є ексцентричний тип (18,2%), концентричний тип (4,3%), а концентричне ремоделювання зустрічається у 7,4%. Встановлено, що тривалий ТТ (більше 10 років) та наявність ФП асоціюється з частішим розвитком ГЛШ та збереженням її після припинення ТТ незалежно від статі [2,3]. 

При аналізі літератури ми виявили одностайність авторів стосовно питання про характер аритмій при ТТ : у 77% це суправентрикулярні екстрасистоли, у 25% - шлуночкові. Для ТТ характерні також напади надшлуночкових тахікардій, пароксизмів миготливої аритмії. Пароксизмальна форма МА переходить у постійну приблизно через 5 років на захворювання тиреотоксикозом [4, 19, 20]. ТГ збільшують ЧСС, збільшуючи діастолічну деполяризацію синусового вузла та полегшуючи проведення через атріовентрикулярний вузол. Крім того, ТГ вкорочують рефрактерний період передсердних кардіоміоцитів. Це обумовлює електричну гетерогенність та збільшує можливість повторної циркуляції збудження при ФП. В умовах вкороченої рефрактерності атріо-вентрикулярного вузла та підвищення його чутливості до адренергічної стимуляції, регуляція ритму виявляється рефрактерною до лікування препаратами наперстянки. Багато дослідників виявили ЕхоКГ ознаки підвищення хвилинного об’єму крові, фракції викиду, амплітуди руху міжшлуночкової перетинки, задньої стінки лівого шлуночку, швидкостей потоків при доплерографії, зменшення часу ізоволюментричного розслаблення, ознаки пролапсу мітрального клапану, мітрально – папілярну дисфункцію. Хвилинний об’єм крові при ТТ значно підвищений та досягає більших значень у пацієнтів з важким протіканням ТТ. Ударний об’єм має тенденцію до зниження по мірі наростання важкості захворювання, що вказує на зниження скорочувальної здатності міокарду. Розвивається дилатація порожнин серця, ФВ ЛШ зменьшується. В результаті збільшення розмірів серця збільшується тиск в правому шлуночку та в легеневій артерії, що призводить до легеневої гіпертензії, гіпоксії, прогресує задишка [4-7, 25, 30]. Виявлена кореляція сивороточного рівня ТГ з показниками скорочуваності лівого шлуночку [8-9, 11]. В результаті успішного лікування ТТ та встановлення еутиреоїдного стану автори вказують на зменшення розмірів лівого та правого передсердя, зменшення маси міокарду лівого шлуночку, а також зменшення товщини міжшлуночкової перетинки та задньої стінки лівого шлуночку [10-17]. 

 Адаптація організму до підвищених потреб при ТТ залежить від функціонального резерву серця. Н. Ю. Свіріденко та співавтори за допомогою різноманітних методів досліджень (ЕхоКГ, ВЕМ) було доведено, що у хворих з ТТ без супутньої серцево – судинної патології у відносно ранні строки наряду із втратою маси тіла відбувається зменшення розмірів серця без зміни сферичності та конусності лівого шлуночку. Зміни індексу відносної товщини стінок ЛШ свідчать про переважне зменшення порожнини ЛШ, ніж його стінок. Після встановлення стійкого еутиреозу спостерігається збільшення маси міокарду та тенденція до збільшення лінійних розмірів ЛШ. У хворих з ТТ без супутньої серцево – судинної патології відмічається зниження пікової систолічної та ранньої діастолічної швидкості руху мітрального кільця, які при досягненні еутиреозу достовірно збільшуються. Ці зміни призводять до значного покращення порогу толерантності до фізичних навантажень при досягненні стійкого еутиреозу, не дивлячись на неповне відновлення всіх структурних та функціональних переметрів серця [18].

Таким чином, при захворюванні на ТТ очевидним являється раннє ураження серцево – судинної системи та виникнення незворотніх змін в ній у відсутності адекватного лікування. Тривали й прогноз виздоровлення пацієнта залежить від частоти рецидивів ТТ та розвитку серцево – судинних ускладнень, що виникають під час захворювання та в процесі досягнення еутиреозу.


Резюме : Тиреотоксикоз (ТТ) призводить до виникнення ранніх ускладнень зі сторони серцево – судинної системи, що визначають подальший прогноз якості життя хворого. Артеріальна гіпертензія діагностується у 25-30% пацієнтів [27, 28], являється вторинною та має систоло – діастолічний характер [28]. Особливістю АГ при ТТ є підвищення систолічного АТ (САТ) до 160 – 170 мм рт ст. при нормальному або зниженому діастолічному АТ (ДАТ), що призводить до значного збільшення пульсового АТ (ПАТ). Розвиток гіпертрофії лівого шлуночку відбувається вже на ранніх стадіях захворювання та обумовлює швидкий перехід від концентричного до ексцентричного типу, викликаючи серцеву недостатність по правому та лівому типу. Всі ці фактори необхідно враховувати при призначенні лікування цієї складної комбінованої патології.


Features clinico – functional state of cardio – vascular system in the tyreotoksykozi

N. I. Shvets, I. L. Tsymbaliuk

Summary: Thyrotoxicosis causes early complications on the part of the cardiovascular system that determines the future forecus of the quality of life of the patient. Hypertension which is diagnosed in 25-30% of patients (33, 34). is secondary and has systole - diagnostic character (34). The peculiarities of the AG at TT is an increase in systolic blood pressure (SBP) up to 160 - 170 mm Hg at normal or reduced diastilitic blood pressure (DBP), which leads to a significant increase in pulse pressure (PAT ). The development of left ventricular hypertrophy occurs at the early stages of the disease and causes rapid transition from concentric to eccentric types, causing heart failure of the right and left type. All these factors should be considered when prescribing treatment of this complex disease 

Key words: thyrotoxicosis, second arterial hypertension, hyperthrofy of the left ventriculy, heart failure.