ВПЛИВ КОМБІНОВАНОЇ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНОЇ ТЕРАПІЇ (частина І)

Швець Н. І., Бенца Т. М., Цимбалюк І. Л., Пастухова О. А.

Національна медична академія післядипломної освіти 

імені П. Л. Шупика (м. Київ)

Резюме. В статті наведені дані щодо застосування комбінованої антигіпертензивної терапії інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) раміприлом або блокатором рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) телмісартаном з метапрололом у хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) та тиреотоксикоз (ТТ). Нашою метою було дослідити вплив цих комбінацій антигіпертензивних препаратів на показники добового профілю артеріального тиску (АТ) та морфо-функціональний стан серця у пацієнтів з АГ та ТТ. Встановлено, що застосування даних препаратів однаково позитивно впливало на показники добового профілю артеріального тиску (АТ): середньодобові рівні систолічного (САТ) і діастолічного АТ (ДАТ) в групах 1 і 2 достовірно знизились відповідно на 20,9% (р <0,05) і 20,4% (р <0,05) для САТ і на 11,6% (р <0,05) і 9,1% (р <0,05) для ДАТ за рахунок зниження як денних, так і нічних показників САТ і ДАТ. Відмічалось також  суттєве зниження показників середньодобової, денної та нічної варіабельності (Вар) САТ і ДАТ: Вар САТ у хворих груп 1 і 2 знизилась на 23,2% (р=0,0001) і 39,3% (р=0,0001) відповідно, Вар ДАТ на 16,2% (р=0,0001) і 18,1% (р=0,0001) відповідно. При цьому, телмісартан достовірно краще (р<0,05), ніж раміприл, впливав на варіабельність середньодобового, денного та нічного САТ. 

Наприкінці лікування у хворих обох груп зафіксовано зменшення маси міокарда та індексу маси міокарда лівого шлуночка (ЛШ) в середньому на 15,1% (р <0,05), розмірів лівого передсердя – на 13,7% і 11,9% відповідно (р <0,05), кінцево-діастолічного розміру ЛШ – на 9,6% і 11,6% відповідно (р <0,05) та покращення діастолічної функції ЛШ. Динаміка цих показників у групах 1 і 2 достовірно не відрізнялась (р >0,05). 

Ключові слова: артеріальна гіпертензія, тиреотоксикоз, добовий профіль артеріального тиску, морфо-функціональний стан серця.

Вступ. Поширеність хвороб ендокринної системи в Україні неухильно зростає, а захворюваність на ТТ в 2011 році досягла 55 311 осіб на 100 тис. населення. Розвиток ускладнень при тривалому перебігу ТТ визначається ступенем ураження серцево-судинної системи та впливає на довготривалий прогноз і якість життя пацієнтів [1,4,9]. Предикторами ускладнень є розвиток АГ, гіпертрофії міокарду лівого шлуночку (ЛШ), дилятації порожнин серця, систолічної і діастолічної дисфункції ЛШ, тахікардії та аритмій [2,3,9]. 

В якості базисного лікування при ТТ поряд з тиреостатичною терапією найчастіше використовуються бета-адреноблокатори (БАБ). Однак, призначення тільки цієї групи антигіпертензивних препаратів може виявитись недостатнім для досягнення цільового рівня АТ та корекції факторів, що сприяють виникненню ускладнень і призводять до ранньої інвалідизації та збільшення летальних випадків у пацієнтів з ТТ та АГ [5,9,10]. 

Саме тому, важливою проблемою постає розробка та застосування диференційованих індивідуальних схем антигіпертензивної терапії у хворих на ТТ та АГ.

Мета дослідження: дослідити вплив різних комбінацій антигіпертензивних препаратів на показники добового профілю АТ та морфо-функціональний стан серця у пацієнтів з АГ та ТТ.

Матеріали і методи дослідження

Обстежений 41 пацієнт з ТТ та АГ ІІ стадії, які знаходились на лікуванні у Київському міському клінічному ендокринологічному центрі. Середній вік хворих складав 55,5±0,5 років, з них – 36 (87,8%) жінок і 5 (12,2%) чоловіків. Тривалість захворювання на ТТ становила – 5,6±0,4 років, на АГ – 4,8±0,5 років. Серед обстежених пацієнтів АГ 1 ступеня діагностована у 11 (26,8%) пацієнтів, АГ 2 ступеня – у 30 (73,2%) пацієнтів. Легкий перебіг ТТ виявлено у 7 (17,1%), середньої тяжкості – у 14 (34,1%), тяжкий перебіг – у 20 (48,8%) хворих.

Для виконання завдань дослідження усі пацієнти були розподілені на дві групи. Хворі обох груп в якості базисної терапії приймали мерказоліл 30 мг/добу, розчин Люголю 25-30 крапель 2-3 рази на добу, метапролол 25-50 мг/добу. Пацієнтам групи 1 (n=20) додатково призначався раміприл 10 мг на добу, групи 2 (n=21) – телмісартан 40 мг на добу. Тривалість лікування складала 24 тижні.

У дослідження не включались хворі з АГ ІІІ стадії, АГ 3 ступеня, вторинними гіпертензіями іншого ґенезу, перенесеними інфарктом міокарда та інсультом, з серцевою недостатністю ІІБ – ІІІ ст. (ІІІ-IV ФК за NYHA), тяжкими порушеннями ритму, вадами серця, печінковою або нирковою недостатністю, з бронхолегеневими захворюваннями, онкологічні та інфекційні хворі, а також ті пацієнти, що були неспроможні підписати інформовану згоду або виконувати протокол дослідження.

Усім пацієнтам до і після лікування проведено загальноклінічне обстеження, біохімічний аналіз крові, визначення рівня гормонів щитоподібної залози, офісне вимірювання АТ, електрокардіографія (ЕКГ), добове моніторування АТ (ДМАТ) та ехокардіографія (ЕхоКГ). 

ЕКГ реєструвалась на електрокардіографі ЮКАРД-200 («ЮТАС», Україна) в 12 стандартних відведеннях.

ДМАТ проводили за допомогою апарату ВАТ 41 («ІКС ТЕХНО», Україна) за стандартною методикою. Аналізувались середньодобові (тСАТ і тДАТ), денні (дСАТ і дДАТ) і нічні (нСАТ і нДАТ) показники САТ і ДАТ та їх варіабельність, середньодобовий, денний і нічний пульсовий АТ (тПАТ, дПАТ, нПАТ), варіабельність систолічного (Вар тСАТ) та діастолічного (Вар тДАТ) АТ, частоту серцевих скорочень (ЧСС). За ступенем нічного зниження АТ визначався добовий індекс (ДІ) та тип добового ритму АТ: діпер (dippers) – ДІ складає 10-20%, нон-діпер (non dippers) – 0-10%, гіпер-діпер (hyper dippers) – ДІ перевищує 20% та найт-пікер (night piker) – ДІ менше 0.

Стан інтракардіальної гемодинаміки досліджувався на ультразвуковому сканері En Visor C (Philips, США) секторним датчиком 2-4 МГц в стандартних позиціях з використанням М-, 2D- режимів та імпульснохвильової допплерографії. Визначали кінцево-систолічний (КСР, см) і кінцево-діастолічний (КДР, см) розміри, кінцево-систолічний (КСО, мл) і кінцево-діастолічний (КДО, мл) об’єми та фракцію викиду (ФВ, %) ЛШ. Оцінювали розмір лівого передсердя (ЛП, см), товщину міжшлуночкової перетинки (ТМШП, см) і товщину задньої стінки (ТЗС ЛШ, см) ЛШ. В імпульсному режимі визначали максимальну швидкість кровоплину в фазу раннього наповнення ЛШ (Ем, м/с), в фазу передсердної систоли (Ам, м/с) та їх співвідношення (Ем/Ам, ум. од.).

Масу міокарда (ММ) ЛШ розраховували за формулою L. Teicholz : ММ ЛШ (г) = 1,05х[7х(КДР+Тзд+Тмд)3/(2,4+КДР+Тзд+Тмд)] - 7 х КДР7(2,4+КДР). Критерієм гіпертрофії ЛШ (ГЛШ) вважалось збільшення ММЛШ > 150 г одинаково для чоловіків та жінок. 

Статистичний аналіз і обробку одержаних результатів проводили на ПК з використанням пакета прикладних програм STATISTICA 6.0 та MS Excel XP.

Результати досліджень та їх обговорення

За результатами ДМАТ застосування раміприлу або телмісартану в комбінації з метопрололом призводило до достовірного зниження середньодобових рівнів САТ, ДАТ і ПАТ в групах 1 і 2: тСАТ (відповідно на 20,9% і 20,3%, р=0,0001), тДАТ (відповідно на 11,3% і 10,1%, р=0,0001), тПАТ (відповідно на 29,1% і 30,2%, р=0,0001). Зниження відбувалось за рахунок як денних, так і нічних рівнів АТ: дСАТ (відповідно 22,8% і 21,6% р=0,0001), дДАТ (відповідно 17,8% і 16,1% р=0,0001), дПАТ (26,8% і 27,2% р=0,0001), нСАТ (22,1% і 23,2% р=0,0001), нДАТ (9,5% і 10,3% р=0,0001), нПАТ (32,1% і 33,9). Однак, цільовий рівень АТ досягався за рахунок більш динамічного зниження показників САТ в денний та нічний час. В обох групах відмічалось зменшення тЧСС на 29,3% (р=0,0001) і 30,4% (р=0,0001) відповідно (табл. 1).

 

Таблиця 1

Динаміка показників ДМАТ у хворих груп 1 і 2

 

Показник

Група 1, (n=20)

Група 2, (n=21)

До лікування

Через 

24 тижні

До лікування

Через 24 тижні

тСАТ, мм рт. ст.

155,5±6,9

123,0±7,2*

155,3±4,1

123,6±5,9*

тДАТ, мм рт. ст.

75,8±7,4

67,0±6,4*

73,8±8,9

67,1±6,7*

тПАТ, мм рт. ст.

79,7±10,0

56,0±7,3*

81,45±9,0

56,6±7,6*

тЧСС, уд/хв

98,1±17,0

67,8±6,0*

98,1±10,8

67,4±4,6*

дСАТ, мм рт. ст.

158,8±3,0

123,2±9,1*

158,8±4,0

122,6±6,5*

дДАТ, мм рт. ст.

77,9±10,7

63,3±5,7*

76,0±13,1

61,8±5,5*

дПАТ, мм рт. ст.

80,8±10,7

58,2±9,0*

81,9±5,1

58,9±8,0*

нСАТ, мм рт. ст.

151,0±2,9

116,0±5,9*

151,9±3,3

116,5±5,8

нДАТ, мм рт. ст.

71,5±6,8

65,4±4,6*

72,2±6,8

64,2±4,4*

нПАТ, мм рт. ст.

79,5±7,1

51,6±7,0*

79,7±7,4

52,3±5,9*

Вар тСАТ, мм.рт. ст.

20,7±1,6

15,9±1,4*

20,1±1,4

12,2±1,3*,#

Вар тДАТ, мм.рт. ст.

16,1±1,4

9,4±1,2*

15,2±1,3

8,2±1,1*

Вар дСАТ, мм рт. ст.

21,8±1,7

13,2±1,3*

20,7±0,9

9,6±1,2*,#

Вар дДАТ, мм рт. ст.

13,7±1,5

9,0±1,2*

14,4±1,4

8,6±1,2*

Вар нСАТ, мм рт. ст.

14,8±1,5

10,1±1,1*

13,9±1,4

6,7±1,0*,#

Вар нДАТ, мм рт. ст.

11,2±1,2

7,9±1,0*

12,3±1,3

6,9±0,9*

Примітки:

1. * – різниця достовірна у порівнянні з відповідним показником на початку лікування, р <0,05

2. # – різниця показників достовірна порівняно з групою 1, p<0,05.

Крім того, в обох групах позитивної динаміки зазнали показники середньодобової, денної та нічної варіабельності САТ і ДАТ. Так, Вар тСАТ у хворих груп 1 і 2 знизилась на 23,2% (р=0,0001) і 39,3% (р=0,0001), Вар дСАТ – на 39,4% (р=0,0001) та 53,6% (р=0,0001), Вар нСАТ – на 31,8% (р=0,0001) та 51,8% (р=0,0001) відповідно. Показники Вар тДАТ зменшились на 16,2% (р=0,0001) і 18,1% (р=0,0001), Вар дДАТ – на 17,8% (р=0,0001) і 40,3% (р=0,0001) відповідно, Вар нДАТ – на 29,5% (р=0,0003) і 43,9% (р=0,0001) відповідно.

Таким чином, телмісартан достовірно краще (р<0,05), ніж раміприл, впливав на варіабельність середньодобового, денного та нічного САТ, чого не спостерігалось по відношенню до відповідних показників ДАТ (р>0,05).

Застосування раміприлу або телмісартану у поєднанні з метопрололом ефективно нормалізувало добовий профіль САТ. Так, на початку лікування в групі 1 добовий профіль тСАТ за типом «діпер» відмічався у 4 (20,0%), за типом «гіпер-діпер» – у 13 (75,0%) та за типом «нон-діпер» – у 3 (15,0%) пацієнтів. Через 24 тижні лікування в групі 1 кількість «гіпер-діперів» зменшилась на 40,0% (р<0,05), «нон-діперів» – на 10,0% (р>0,05). Натомість, частка «діперів» достовірно збільшилась на 50,0%. В результаті проведеного лікування в групі 2 добовий профіль САТ нормалізувався у 18 (85,7%) хворих, що на 15,7% перевищувало відповідні дані у групі 1. Це відбулось за рахунок зменшення у групі 2 частки «гіпер-діперів» (на 57,2%, р<0,05) та «нон-діперів» (на 19,0%, >0,05). Таким чином, застосування раміпрілу або телмісартану метопрололом достовірно покращувало добовий ритм САТ, при цьому у групі 2 спостерігалась більш виражена тенденція до збільшення частки «діперів», що співпадало з даними інших авторів [6,7,8].

 

Продовження тут  http://kmkec.com.ua/blog/medinfo/62-vpliv-kombnovanoyi-antigpertenzivnoyi-terapyi-na.html