Застосування соноеластографіі для диференційної діагностики вузлових утворів щитовидної та молочних залоз

Патологія щитовидної залози, особливо вузлові утворення, часто є складною діагностичною проблемою для клініцистів. З огляду на значну поширеність вузлової патології щитовидної залози (до 20% населення мають вузли, а з віком навіть до 50%), актуальність диференціальної діагностики вузлів стає очевидною. Більшість утворень в щитовидній залозі є доброякісними (гіперпластичні вузли, кісти, аденоми) і 10 -17% становлять злоякісні пухлини. Серед злоякісної патології приблизно 90% припадає на папілярний рак, 10% - на всі інші види раку (фолікулярний, медулярний, анапластичний та ін.).

Рак молочної залози займає перше місце серед онкологічної патології у жінок (12 - 16%). Протягом останніх десятиліть спостерігається постійне зростання захворюваності на рак молочних залоз, крім того він неухильно «молодшає». Найбільш часто зустрічаються протокові карциноми (до 78%), рідше – лобулярні карциноми і особливі види карцином (медулярні, папілярні, муцинозні, рак Педжета). З доброякісних пухлин найбільш часто в молочній залозі зустрічаються фіброаденоми, рідше філоідні пухлини, фіброліпоми, галактоцеле, олеогранульоми і інші.

УЗД з високою точністю може допомогти у виявленні вузлових утворень, але часто цей метод не в змозі визначити характер патологічного процесу. Соноеластографія (або просто еластографія) була введена в практику з метою подальшого підвищення інформативності УЗ - методу для дослідження різних органів, зокрема щитовидної і молочних залоз.

З часів Гіппократа відомо, що висока жорсткість новоутворення, яка виявлялась при пальпації, більш притаманна злоякісним утворам. Саме цей принцип покладено в основу нового методу соноеластографіі, коли за допомогою ультразвукової хвилі оцінюється щільність (еластичність) патологічного вогнища в порівнянні з навколишньою тканиною. При цьому м'які ділянки тканини будуть деформуватися в більшій мірі, а тверді в меншій. Існує два основні методи еластографії: компресійна еластографія (Strain Elastography), для якого використовується компресія датчиком, і еластографія зсувної хвилі (Shear Wave Elastography), при цьому датчик індукує ультразвуковий імпульс, утворюючи поперечну хвилю зсуву. Індуковане зміщення тканини обчислюється спеціальною програмою за допомогою індексу Юнга.

Оцінка показників соноеластографіі:

Компресійна еластографія - оцінюється якісний показник - кольорове картування вузла (широко використовується шкала еластичності університету Цукуби (Tsukuba elasticity score) - синій колір відповідає найбільш жорсткій тканині, зелений - менш жорсткій, кісти мають характерне тришарове синьо-зелено-червоне картування (мал.1) і напівкількісний показник Strain Ratio (коефіцієнт деформації - КД).

Мал.1. Шкала еластичності університету Цукубы (Tsukuba elasticity score)


Для компресійної еластографії, що виконувалась на апаратах попередніх поколінь (Аplio XG), загальноприйнятим межевим значенням КД між доброякісною і злоякісною патологією було 4. Вузли з КД менше 4 вважалися доброякісними, більше 4 - злоякісними. Нами було проведено дослідження КД у 385 пацієнтів з вузловою патологією щитовидної залози, в результаті якого ми виділяли три групи вузлів: КД менше 3 - переважно доброякісні, КД більше 4 - переважно злоякісні. Також на підставі наших даних ми виділили проміжну групу з КД 3 - 4 і позначили її як «зону ризику».

На сучасних УЗ-апаратах (Аplio 500) у зв'язку із застосуванням інноваційних технологій і підвищенням чутливості, пороговий коефіцієнт деформації знижується: КД менше 2 характерний для «м'яких» доброякісних вузлів, а більше 3 для «жорстких» злоякісних утворень. Зміну граничних значень КД підтверджено провідними дослідниками в області еластографії професором Віто Кантезані (Італія) і прфессором Річардом Барром (США). «Зона ризику» відповідає показникам КД 2 - 3, за нашими даними в цій групі знаходиться приблизно 25% злоякісних утворень і 75% доброякісних. Тому всі утвори з цієї групи повинні підлягати пункційній біопсії, а при неможливості - ретельному спостереженню.

Еластографія зсувної хвилі - також дозволяє оцінити якісний показник - кольорове картування (більш жорстка тканина червоного кольору, менш жорстка - синього кольору) і на відміну від компресійної ЕГ, визначає абсолютний кількісний показник жорсткості тканини, що відображається в кілопаскалях (кПа) або метрах в секунду m / s (мал.2).

Мал 2. Шкала жорсткості еластографії зсувної хвилі


За даними різних авторів, нормальні показники жорсткості для щитовидної і молочних залоз знаходяться в межах 12 - 40 кПа, такі ж показники характерні і для доброякісних утворень. Перехідною зоною або «зоною ризику» можна вважати діапазон 40 - 70 кПа. Більшості злоякісних пухлин відповідає жорсткість 70 кПа і вище.

Необхідно відзначити, що в щитовидній залозі в першу групу «м'яких» утворень з КД менше 2 також входять і фолікулярні неоплазії, будова і жорсткість яких подібна до аденом. Тому еластографія не здатна виявити фолікулярний рак, а також деякі рідкісні «м'які» варіанти папілярного і медулярного раку. Однак не варто забувати, що фолікулярний рак зустрічається досить рідко та має інші УЗ-ознаки, а найпоширеніший папілярний рак еластографія виявляє дуже успішно.

У молочній залозі також деякі карциноми є м'якими (медуллярні, муцинозні, дуже рідко - протокові і лобулярні), звичайно вони будуть картовані відповідним кольором і мати низькі значення жорсткості.

Крім того, не всі жорсткі структури є карциномами. Високі показники жорсткості можуть бути характерні для вогнищ тиреоїдитів (АІТ, Де Кервена), ділянки фіброзу також можуть досягати значної жорсткості. Тому певний відсоток хибнонегативних і хибнопозитивних результатів при проведенні соноеластографіі неминучий.

За даними літератури середні показники чутливості соноеластографіі становлять 92% (інтервал 88% - 96%) і середня специфічність методу дорівнює 90% (інтервал 85% -95%).

Обмеження методу соноеластографіі.

Соноеластографія не проводиться у разі:

- утворень з значною кальцификацією і кальцификацією по периферії,

- при поверхневому розташуванні вузла (менше 3 мм від поверхні шкіри),

- утвори дуже маленьких розмірів (менше 5 мм),

- при загрудинному розташування вузлів щитовидної залози.

Компресійна еластографія має обмеження в діагностиці кістозно-солідних вузлів з великим рідинним компонентом, в цих випадках краще еластографія зсувної хвилі. Навпаки, при невеликих розмірах вузлів (5-10 мм) краще «працює» компресійна еластографія. Більшість дослідників сходяться на думці про доцільність застосування обох методів, особливо в складних для діагностики випадках.

ПРИКЛАДИ КЛІНІЧНОГО ЗАСТОСУВАННЯ ЕЛАСТОГРАФІЇ

 

 


 

 


 

Kандидат медичних наук,
завідуючa відділенням новітніх технологій УЗД КМКЕЦ,
лікар з ультразвукової діагностики ВКК 
В.О. Сердюк
(066) 838 58 54